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信息索取号:HZ781235004/2018-04203 类目名称:行政处罚
发布机构:区安全监管局 发布日期:2018-05-11
文 号:无 公开方式: 主动公开

广州市海珠区“12•24”一般高处坠落事故调查报告

2017122414时许,工人刘书华在海珠区后滘西大街四十二巷横六巷十五号布放馈线作业过程中,从竹梯上摔落导致头部受伤。

事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《海珠区人民政府关于规范生产安全事故调查组组成及事故调查处理中有关问题的意见》(海府〔201716号)的有关规定,海珠区人民政府委托海珠区安全生产监督管理局牵头组织事故调查组开展“12·24”事故调查工作。根据委托,区安全监管局牵头组织成立了海珠区“12·24”事故调查组,成员由区安全监管局、区科工商信局、区人社局、区公安分局、区监察委、区总工会以及南洲街道办事处相关人员组成,并邀请区检察院派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析,查明了事故基本情况和事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任者的处理建议,以及事故防范和整改措施。

一、事故基本情况

(一)事故发生经过

20171224日午饭后,杨金文、郭敬祥和刘书华三人在海珠区后滘西大街四十二巷横六巷十五号(金达来服饰厂)门口布放馈线。事发前杨金文在大门雨蓬左侧竹梯上捆扎馈线;刘书华、郭敬祥两人在金达来服饰厂大门雨蓬右侧作业,刘书华在竹梯上拉馈线,郭敬祥负责为其扶竹梯。1355分许,郭敬祥单手扶梯协助刘书华将馈线布放到大门雨蓬上部过程中,刘书华失去平衡,从竹梯上摔下,头部着地受伤,口鼻流血。杨金文和郭敬祥将刘书华扶至墙边后,杨金文立即联系120将刘书华送往中山大学孙逸仙纪念医院(南院区)进行救治,并拨打110报警。

(二)事故应急处置和救援情况

事故发生后,刘书华由杨金文送往中山大学孙逸仙纪念医院(南院区)救治。公安、安监和南洲街道等部门接报后迅速到达事发现场,并按照职责开展应急处置工作。

入院后,刘书华经医生诊断为:重型颅脑损伤,左侧额颞顶部硬膜下血肿,大脑镰下疝,颅骨骨折,全身多处软组织挫伤,双肺挫伤,肋骨骨折,T11T12椎体骨折。事故造成刘书华损失工作日1500日以上,达到重伤标准。

经手术治疗,201814日,中山大学孙逸仙纪念医院(南院区)宣告刘书华脑死亡,随即刘书华家属要求放弃治疗将刘书华带回老家河南,并于2018111日为其办理出院手续,出院诊断为:重型颅脑损伤,左侧硬膜下血肿,大脑镰下疝,颅骨骨折,全身多处软组织挫伤,双肺挫伤,肋骨骨折,T11T12椎体骨折,肺部感染,肾功能不全;出院医嘱:当地医院继续治疗。出院当日,刘书华在回河南途中去世。

(三)相关单位及个人情况

1. 广州锐业通信科技有限公司(以下简称锐业公司)

法定代表人:陈嘉仪

    型:有限责任公司(自然人投资或控股)

经营地址:广州市海珠区南晖路29号首层自编103之一

经营范围:通信设备零售,电子、通信与自动控制技术研究、开发,通信设施安装工程服务,通信线路和设备的安装,通信系统工程服务,通信系统设备制造,通信终端设备制造,通信传输设备专业维修,通信交换设备专业修理,通信工程设计服务,电子设备工程安装服务。

2.赵伟军施工队

赵伟军是线路整改工程中布线和设备安装项目承包人,赵伟军施工队负责安装馈线头和馈线布放工作。赵伟军施工队无工商营业执照,不具备《中华人民共和国安全生产法》等法律法规规定的安全生产条件。

3.赵伟军

    别:男

    龄:49

政治面貌:群众

    族:汉族

4. 刘书华(死者)

    别:男

    龄:41

政治面貌:群众

    族:汉族

二、事故原因和事故性质

(一)直接原因

工人违反安全管理规定,未按要求佩戴劳动防护用品。

刘书华在竹梯上进行拉馈线作业期间,未按要求正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,作业过程中失去平衡摔下竹梯时,未得到有效的安全防护,导致事故发生。

(二)间接原因

1. 违法发包,现场管理缺失

锐业公司违法将线路整改工程中布线和设备安装项目发包给无工商营业执照、不具备安全生产条件的赵伟军施工队;未对赵伟军施工队的安全生产工作进行协调、管理,未发现安全问题并及时督促整改

工人刘书华高处作业时,赵伟军施工队未监督其按要求正确佩戴和使用安全帽、安全带,未做好安全防护措施。

2. 安全生产教育和培训缺失

赵伟军施工队未对从业人员进行安全生产教育和培训,未保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。

(三)事故性质认定

经调查认定,这是一起因违反安全管理规定,未按要求佩戴劳动防护用品,违法发包,现场管理、安全生产教育和培训缺失等因素造成的一般生产安全责任事故。

三、责任的认定以及对责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规,本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则,对事故责任单位和责任人提出如下处理意见:

(一)赵伟军施工队

赵伟军施工队作为线路整改工程中布线和设备安装项目施工承包单位,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定,未保证刘书华熟悉高处作业安全操作规程,掌握安全操作技能;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定,未监督刘书华按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品;对刘书华因高处坠落导致重伤后死亡的事故负有主要责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,由区安全监管局依法给予其行政处罚。

(二)广州锐业通信科技有限公司

锐业公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款和《广州市安全生产管理规定(试行)》第十八条第一款的规定,将线路整改工程中布线和设备安装项目发包给无工商营业执照、不具备安全生产条件的赵伟军施工队;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定,未对赵伟军施工队的安全生产工作协调、管理,未发现安全问题并及时督促整改,对刘书华因高处坠落导致重伤后死亡的事故负有主要责任,建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,由区安全监管局依法给予其行政处罚。

(三)刘书华

刘书华违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定,未按要求正确佩戴和使用劳动防护用品,对事故的发生负有责任。鉴于其本人已死亡,建议不再追究其责任。

四、事故防范和整改措施

根据生产安全事故“四不放过”原则,为吸取本次事故的深刻教训,防止同类事故的发生。结合本次事故的实际情况,特提出以下意见:

(一)落实企业安全生产主体责任。锐业公司应加强生产经营项目管理,依法依规进行项目发包;建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,加强事故隐患排查治理工作。

(二)加强现场管理,强化安全教育。锐业公司应做好现场安全监管工作,监督从业人员做好安全防护措施;应加强对从业人员的安全生产教育和培训,特别是做好对承包单位的安全生产教育和培训监督管理工作,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

(三)吸取事故教训,预防类似事故发生。对我区涉及高处作业的行业开展重点检查,禁止违规操作和冒险作业,深刻吸取事故的教训,防止类似事故的再次发生。