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信息索取号:HZ781235004/2019-00158 类目名称:行政处罚
发布机构:区安全监管局 发布日期:2019-01-14
文 号:无 公开方式: 主动公开

广州市海珠区“3•21”一般高处坠落事故调查报告

  2018年3月21日21时许,中国进出口商品交易会展馆(简称广交会展馆)C区15.1展馆B35“泰纶纺织”展位在撤展过程中,一作业工人(覃章原,男,48岁,湖北省松滋市人)从一高度约2.6米的人字梯坠地受伤,经送广东省第二人民医院抢救无效死亡。

  事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,经区政府批准同意,成立海珠区人民政府“3?21”事故调查组,成员由区安全监管局、区科工商信局、区公安分局、区监察委、区人社局、区总工会以及琶洲街道办事处各派2人组成,并邀请区检察院派员参加。

  事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,依据对事故现场的核查、事故当事人的问询取证和有关原始资料的调查分析,查明了事故基本情况和事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,以及事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下:

  一、事故基本情况

  (一)事故发生经过

  2018年3月21日19时许,第41届中国(广州)国际家具博览会第一期结束后,覃章原、井元柱等八名工人受徐永华所请到广州市海珠区琶洲会展中心C区15.1馆进行展位拆除作业,覃章原和井元柱两人被安排至B35“泰纶展位”。覃章原站在一人字梯上逐步拆除展位顶部的电线、灯具及支撑梁,井元柱则负责在地面接拆下来的电线和灯具,把灯具收好,把电线盘起来。21时许,覃章原在人字梯上作业时重心失稳,从人字梯坠落至地面,坠落高度约2.6米。

  (二)事故应急处置和救援情况

  事故发生后,中国人民解放军第四二一医院驻第41届中国(广州)国际家具博览会医疗队医生对覃章原进行了现场急救,后覃章原被送至广东省第二人民医院救治。公安机关、琶洲街道等部门接报后迅速到达事发现场按照职责开展应急处置工作。

  2018年3月21日22时23分,覃章原经抢救无效死亡。经医院诊断:直接死亡原因为呼吸心跳骤停,引起直接死亡的疾病为重型颅脑损伤。

  (三)相关单位及个人情况

  1.徐永华施工队

  徐永华是第41届中国(广州)国际家具博览会部分展台搭建项目承包人,徐永华施工队包括覃章原(死者)、黎长维、孔得兵和井元柱等12人,负责泰纶纺织、圣洁达等六个展位的制作、搭建和撤展工作,未注册工商营业执照。

  2. 徐永华

  性别:男

  年龄:41岁

  政治面貌:群众    

  二、事故原因和事故性质

  (一)事故直接原因

  工人违反安全管理规定,未按要求佩戴劳动防护用品。

  覃章原站在人字梯上作业时,未按要求正确佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,导致其重心失稳坠落时未得到有效保护,坠落至一楼地面导致重型颅脑损伤死亡。

  (二)事故间接原因

  1.安全教育不到位

  徐永华施工队未落实对工人的安全教育和技术交底,导致工人缺乏对作业现场危险性的认识和自我保护的意识,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款的规定。

  2.安全投入不足

  徐永华施工队未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。

  3.安全生产责任制度不落实,安全管理不到位。

  徐永华施工队未设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员对施工现场进行监督检查,无施工方案,无安全技术措施,导致施工现场安全管理缺失。

  (三)事故性质认定

  经调查认定,这是一起安全生产主体责任不落实、安全管理和安全教育缺失、安全投入不足以及无安全防护措施等因素造成的生产安全责任事故。

  三、责任的认定以及对责任者的处理建议

  根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,本着实事求是、尊重科学和“四不放过”的原则,对事故责任单位和责任人提出如下处理意见:

  (一)徐永华施工队

  徐永华施工队作为事发展位制作、搭建和撤展施工单位,未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定; 未落实对工人的安全教育和技术交底,导致工人缺乏对作业现场危险性的认识和自我保护的意识,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款的规定;未设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员对施工现场进行监督检查,无施工方案,无安全技术措施,导致施工现场安全管理缺失,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款的规定,对事故发生负有主要责任。建议由区安全监管局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,依法对该单位作出行政处罚。

  (二)覃章原

  作为作业工人,安全意识淡薄,在完全不具备安全条件的情况下站在人字梯上进行作业,未佩戴任何高处作业所必需的劳动防护用品,对本起事故负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定,鉴于其本人已死亡,建议不再追究其责任。

  四、事故防范和整改措施

  根据生产安全事故“四不放过”原则,为吸取本次事故的深刻教训,防止同类事故的发生,全面贯彻落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》,坚持安全发展,坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线,结合本次事故的实际情况,特提出以下意见:

  (一)落实企业安全生产主体责任。

  徐永华施工队应加强生产经营项目管理,依法保障安全投入,设置安全生产管理机构或专职安全生产管理人员,建立健全生产安全事故隐患排查治理制度,加强事故隐患排查治理工作。

  (二)加强现场管理,强化安全教育。徐永华施工队应做好现场安全监管工作,监督从业人员做好安全防护措施;应加强对从业人员的安全生产教育和培训,特别是做好对高处作业人员的安全生产教育和培训监督管理工作,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

  (三)严格落实行业监管责任,督促相关施工企业落实主体责任。区科工商信局牵头,区住建水务局、区城管局等专业建设行业主管部门参与,督促全区会展行业相关单位加强会展展位制作、搭建和撤展等施工环节的安全教育、安全培训、安全管理,特别是要求展会主办方、展位使用方、施工方等单位严格遵守法律法规要求,严格履行图纸审核、质量安全监督、工程备案等手续。各行业主管部门要加强现场监督检查,对发现的问题和隐患,责令企业及时整改,重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的,一律责令停工。

  (四)深刻吸取事故教训,组织事故案例剖析。由区科工商信局牵头组织全区会展单位集中召开广州市海珠区“3?21”一般高处坠落事故案例分析会议,介绍本次事故发生经过,详细分析本次事故原因以及本次事故中暴露出的问题。各部门和单位要深刻吸取本次事故教训,认真对照事故单位在安全生产监督管理环节存在的漏洞和缺陷,查摆本行业领域生产经营建设过程中存在的问题和不足,严格督促本行业企业落实安全生产主体责任,全面提高本行业领域安全生产管理水平。